跟师心得--肝癌

患者，男，32岁，因右上腹疼痛经检查考虑肝癌，并行手术切除，病理提示：肝内胆管细胞癌。2月后复查CT发现肝内肿物，提示肝癌术后复发、肝内转移。后行TACE术，术后出现黄疸，AFP增高，肝功能指标明显异常。

症见：腹胀纳前期，身黄、目黄，大便难下，每三四日一行，小便黄，舌红，苔黄，脉弦数。

【辨证】患者癥瘕内结日久，气机运行不畅，故腹胀；毒蕴日久化热，热蒸胆汁外溢，故身目发黄；热耗津伤，肠道津亏，故大便干结难下；舌红，苔黄，脉数均为热盛之象，故辨证为肝热血瘀证。

【治法】清肝解毒，解郁散结

【方药】茵陈蒿汤合小柴胡汤加减；

茵陈 30g 熊胆 15g 栀子 15g 大黄 10g

柴胡 15g 白芍15g  白术 15 g 党参 30g  

半枝莲 30g  桂枝10g

1月后复诊，大便情况明显改善，每日1次，仍干结，纳差，身黄、目黄、小便黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。余无明显不适。辨证同前，继服前方7日。三诊时大便正常，纳可，舌红，苔薄白，脉弦，示肝脾热象减退，但仍可见腹胀，身黄、目黄、小便黄等肝胆阻滞之象。予前方去大黄，加木香继服。其后患者转入门诊中药治疗，病情稳定。

【按语】原发性肝癌简称肝癌，是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。早期肝癌常无明显症状，中晚期肝癌患者可表现为肝区疼痛、腹胀、纳差，乏力、消瘦、上腹部包块等 ，部分患者伴低热、黄疸、腹泻、上消化道出血，肝癌结节破裂后可出现急腹症表现。随着病情的进展，病变可侵犯远处组织器官或发生肝内转移，出现相应的临床症状。肝癌具有起病隐匿、恶性程度高、进展快、侵袭性强、预后差、病死率高等特点，且其发病率有逐年上升趋势。

本病在中医学中属于“肝积”“癥瘕”“积聚”“膨胀”“黄疸”“痞气”“癖黄”等病证范畴。其病因病机主要为饮食不节，疲劳过度，脾胃损伤或情志郁结，肝郁脾虚，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，毒邪内蕴，结而成积。中医学常将肝癌辨证分型为气滞血瘀型，肝瘀脾虚型 ，湿热结毒型 、脾虚湿困型及肝肾阴虚型。

患者初诊瘀热之象明显，治以清肝解毒，解郁散结为法，方用茵陈蒿汤合小柴胡汤。方中半枝莲、栀子、大黄清肝解毒；茵陈、熊胆、柴胡利湿疏肝退黄；党参、白术、桂枝健脾益气通阳；白芍敛阴柔肝。经过两次诊疗，患者服药后大便正常，纳可，舌红，苔薄白，脉弦，胆仍腹胀，身黄、目黄、小便黄，示虽肝脾热势已去，但肝胆阻滞之象仍在，于是三诊后去大黄，加木香以增强行气之功。

 

 

王双双