半夏泻心汤之寒热错杂问题

授课时间

2021年05月06日

授课地点

名中医馆会议室

授课老师

卿照前

听课人员

王双双、夏倩等

记录人

夏倩

授课主题

半夏泻心汤之寒热错杂问题

培训内容及评价：由于仲师述证简洁，所以以方测证是学习《伤寒论》的方法之一。因此，后世医家均以半夏泻心汤干姜（之热）与黄连、黄芩（之寒）同用，推测其病机当为“寒热错杂”；更以“痞”乃邪结之病，又进而推测其病机为寒热互结。以上推理，均属于惯性的常法分析思维，若认为凡中医组方配伍，用寒药就必定治热，用热药就必定治寒，则陷于线性分析思维的框框里，所以对半夏泻心汤的认识，应当从变法思维的角度进行推理。

若从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证，就会发现：病证→痞硬；治法→消痞；方剂→泻心；药物→半夏、干姜之辛开，黄芩、黄连之苦降。由此可知，仲师之本意，是通过辛开苦降以泻心，通过泻心以消痞，可知对此方配伍的认识应着眼于“泻”心下之邪、“消”心下之痞，而不应着眼于黄芩、黄连的寒以治热，干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论，本身就存在思维问题，试问：寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结？何况第158条仲师明言：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”既然“此非结热”，当然亦非结寒，所以就更谈不上什么“寒热互结”了。半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据我的临床验证，半夏泻心汤证大致有四种情况。

其一，偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征，此型最为常见，治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药，且药量亦较干姜多一两，所以原方原量适宜于脾胃湿热。明代戴元礼亦明确提出泻心法治湿热最为妥当。清代叶天士亦以泻心法治中焦湿热，并指出：“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”“除”“开”“宣”，阐明了“泻心”之旨。

其二，偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征，此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量，或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。

其三，临床还有一种情况比较常见，既无热象，又无寒象，更无寒热错杂之象，属非寒非热，但以胃脘痞硬为主，仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治，偏热者，干姜何用？偏寒者，黄芩、黄连何用？而此种非寒非热证型之治，干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了。

其四，胃热脾寒。临床的确有寒热错杂的情况，只是比较少见。患者既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证，又有腹痛、下利、不敢纳凉饮冷的脾寒证。这种复杂的病机，往往非属西医学的单纯性胃病，而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重，灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。唯一与前几型不同的是，此型的干姜与芩、连之治，既辛开苦降，泻心消痞；又寒以清热，热以祛寒。