半夏泻心汤之用

授课时间

2021年04月05日

授课地点

二楼门诊

授课老师

卿照前

听课人员

欧静、柳颖等

记录人

欧静

授课主题

半夏泻心汤之用

培训内容及评价：所有的理论分析和学术观点，都应该验证于实践，服务于临床，否则任谁说的如何规范（如经证腑证），如何漂亮（如白虎四大症），都应该抛弃或否定，从舍性取用法认识半夏泻心汤亦是如此。因为这样认识问题，就会从辨证用药思维的角度开拓半夏泻心汤的临床应用。

1.治疗胃脘痞满胀痛，用理气药不效，当用姜、连辛开苦降法

胃脘的痞满病用理气药行气消胀除满，属于治法之常，然而临床有时运用理气药，疗效并不理想，此时若改用或兼用辛开苦降法，则往往取得意外之效。如某女，以胃脘撑胀就诊（患有胃窦炎病史），前医屡用理气消胀药不效，据苔腻而改用半夏泻心汤辛开苦降。二诊他医因患者急躁易怒而复改用疏肝理气法，三诊时患者称初诊之药尚好，二诊之药无效，复又处以半夏泻心汤10余剂而获愈。

2.半夏泻心汤之用，不可限于治痞，更不可限于寒热错杂

虽然仲师原文以心下痛和不痛作为鉴别结胸与痞的指征，但临证当灵活辨证。“痞”虽为辨证论治之要点，但临床不必局限于“痞”，胃脘的胀、满、闷、痛、嘈杂等症，都可用半夏泻心汤。关键在于辨准病机，而病机之辨，自然不必着眼于“寒热错杂”，而应主在“气滞湿阻”，重在“苔腻”之辨。只要抓住脾胃呆滞，湿浊中阻的基本病机，就可用半夏泻心汤。

3.当注意半夏泻心汤的临床活用

由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况，所以半夏泻心汤的寒热药之用，当灵活加减。首先应仔细体会仲师原方原量之旨义，即为什么要多用一味寒性药，多用一两寒性药？此与湿浊中阻，郁久化热密切相关，故痞证最多湿热，原方属常法之治。当病机偏寒或胃热脾寒时，则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例，否则易生变故。

如某男，患胃脘痞满（胃肠炎病史），予半夏泻心汤，其中黄连、黄芩、干姜分别用9g，药后胃脘痞满稍轻，但却增腹泻，每日2~3次。知凉药过重，遂去黄芩，三诊非但痞满消失，腹泻亦愈。胃肠炎而属胃热脾寒的情况，有时脾寒并无表象，而一旦寒药过重，即出现虚寒便溏之征，医者尤当注意之。

4.当注意病因之辨，善于合方之用

痞证常见湿热、肝郁、脾虚三大病机，而半夏泻心汤最适用于脾胃湿热者。何况三种病机又常交互为病，非单纯的半夏泻心汤所能治。所以，临证治痞，辩证思维当灵活。首先要注意病因之辨，《伤寒论》的痞证多为误下，或邪气内陷，或伤损脾胃所致。而后世痞证则多为饮食不节，或情志不遂所致。饮食不节致痞，每每适宜用半夏泻心汤。而情志不遂致痞，则为肝气犯胃（脾），当用柴胡疏肝散。

肝胃（脾）不和常夹气滞湿郁为病，此时最宜疏肝法与泻心法合用。如某女，患胃脘痞满，嗳气嘈杂（有胃窦炎、胆囊炎病史），每因情志不遂发作或加重，前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻，知兼夹湿热壅阻，处以半夏泻心汤合柴胡疏肝散，数剂而轻，10余剂临床治愈。