中医之于胸痹病（冠心病）

授课时间

2021年03月06日

授课地点

名中医馆会议室

授课老师

卿照前

听课人员

王双双、夏倩等

记录人

夏倩

授课主题

中医之于胸痹病（冠心病）

培训内容及评价：对于冠心病的辨证论治，首先要辨明标本虚实。本病多发于中老年人，皆因脏腑虚损，阴阳气血失调所致，其病理改变多由于气滞、血瘀、痰浊、寒凝等引起脉络痹阻不通：病为本虚而标实。

临症时辨清标本十分关键，所谓“知标本者，万举万当；不知标本，是为妄行。”扶正与祛邪是治疗本病的两大法则。一般治本宜补，治标宜通。患者心绞痛发作频繁时，当“急则治其标”，多用通法止痛，即气滞宜调，血瘀宜逐，痰浊宜豁，寒凝宜温。当病情稳定时，“缓则治其本”，多用扶正培本的补法，即气虚者补气，阴虚者滋阴，阳虚者温阳，其中又以补脾、补肾为主。初病及年轻体壮者，宜通宜散，久病及年老体弱者，宜补宜和。

根据辨证论治的原则，运用先通后补或先补后通，或多通少补，或多补少通，通补兼施，标本兼顾的方法，灵活运用，精心选药。做到温而不燥，活而不破，补而不滞，滋而不腻。这样，才能祛除病因，调和气血，畅达血脉，恢复脏腑功能，从而解除病痛。调达气血，贯穿始终。人之一身，不离气血，气血不调，则百病丛生，故气血为临证之一大纲要。

《内经》云：“心痛者，脉不通”。不通是引起心绞痛的主要原因。因为正气内虚，加上六淫、七情内伤，饮食劳倦等因素影响，使气滞血瘀，痰浊瘀阻，心阳不振，而致心脉痹阻不通，发为心痛。痛则不通，气血壅滞也，通则不痛，气血调和也。”欲止痛，先要解除不通，故用活血化瘀法。但“活血不忘气”，因此须同时结合调气法治疗，即“疏其气血，令其调达，而致和平。” 

    1.活血化瘀法 

无论本虚或标实，均可影响气血的运行，产生气滞血瘀引起心绞痛。临床上病人均有不同程度的舌质暗紫或瘀血点、瘀斑等表现，说明血瘀为冠心病的基本病理。心绞痛之特点多为压榨性或刺痛，痛在定处，突发突止，并多伴有胸闷憋气等症状，治宜活血化瘀。

用药根据病情轻重，选用养血、活血、破血化瘀三法。当患者症状不明显，仅有心电图轻度缺血改变时（临床所谓“隐性冠心病”），用养血化瘀法，其作用和缓，适用于瘀血较轻者。方用四物汤加减；药物选丹参、当归、芍药、鸡血藤等。

若心绞痛发作频繁，心电图有明显缺血改变者，用活血化瘀法其作用较强，适用于瘀血较重者。方用血府逐瘀汤加减；药物选川芎、桃仁、红花、生蒲黄等。而破血逐瘀法，因其作用峻猛，最易伤及气血，临床上除见瘀血凝滞甚重（如心绞痛用以上化瘀法则无效，或冠心病患者合并心衰、心源性肝硬化者），非用此法不能攻逐，多不选用。药物选三棱、莪术、水蛭、虻虫等。

     2.行气活血法 

“气行则血行，气滞血亦滞”，气滞与血瘀常互为因果，同时并见，治宜行气活血，在活血化瘀药中加上行气药，寓行气于化瘀之中。方用手拈散加减。

因行气药有脏腑病位的不同选择，临症须酌情加减运用。以胸闷憋气为主者，选用行胸中之气的佛手、香橼；以心痛为主者，选用行心脏之气的檀香、降香；以两胁胀满、心烦、太息为主者，选用行肝胆之气的川楝、枳壳；以脘腹胀满、纳呆为主者，选用行脾胃之气的砂仁、蔻仁。具体运用活血与行气药时，还当因人而异，侧重不同。以疼痛为主，痛有定处，舌暗有瘀血点或瘀斑，即以血瘀为主的，用药比例以七活血三分行气为度。以胸闷憋气为主，疼痛不重者，即以气滞为主的，用药比例以七分行气三分活血为度。

因气不行血不流，用活血药时一定加用行气药。只要运用得当，有时仅用一味药，亦能达到气血并行的目的。值得注意的是，由于行气药性多温燥，易耗气伤阴，一般瘦弱体虚者少用；尤其对厚朴、枳实类破气的药物，除非病人有腹部胀满、大便燥结、舌苔厚腻等实证者，方才选用。

    3.益气活血法 

“气为血帅，血为气母”，当气虚运血无力时则形成血瘀。心绞痛特点为隐隐作痛，时轻时重，多伴有心悸气短，倦息汗出，劳累及活动后加重，舌暗淡、体胖有齿痕，脉沉细无力，宜益气活血，须在活血药中加入补气的药物，通补兼施，寓补气于化瘀之中。方用保元汤加减，药选黄芪、党参、玉竹、炙甘草等，取其保护气血及使活血药补而不滞；使元气健旺，更鼓舞活血药祛瘀止痛且不伤正之优点。

在补气药中，党参作用较强，最易满中腻膈，所以用量一般不超过10g为宜；若必须大量以补虚时，可配以砂仁、陈皮等一、二味行气健脾除满的药物，即防气滞又可加强活血之功效。调达气血是治疗冠心病的宗旨，并贯穿于治疗的始终。临床上常用的代表方剂有丹参饮。方中丹参入心经，活血止痛，有“一味丹参功兼四物之长”的说法。檀香、砂仁行气止痛，又有养胃气的功效。

三药相伍，气血并调，通不伤正，无论对何证、何法均可选用，并无禁忌之虑。知常达变，随证用药。由于引起气血不通的原因很多，除以上调达气血之法，应该强调的是，由于人的禀赋不同，病情变化多端，故在遣方用药时要知常达变，切忌生搬硬套。