久咳不愈案辨治分析

授课时间

2020年02月27日

授课地点

名中医馆会议室

授课老师

卿照前

听课人员

王双双、夏倩等

记录人

夏倩

授课主题

久咳不愈案辨治分析

培训内容及评价：“久咳不愈案”一则。

万某，女，56岁。初诊：患者自诉：平素动则汗出，恶风，极易感冒，一个月前受寒感冒后出现咳嗽，咳白粘痰，当地医院予以抗炎、化痰止咳（头孢甲肟、橘红止咳糖浆）等对症治疗后，咳嗽咳痰较前减轻，但患者时有仍时有轻微咳嗽。现症见：咽痒即咳，无痰，咳嗽日轻夜重，受寒后加重，汗出，无胸闷，食纳可，寐安，二便可，喜温饮，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

    西医诊断：急性支气管炎

    中医诊断：咳嗽

病机：素体阳亏，寒饮束肺

    治法：温阳固表，散寒化饮

方药：苓甘五味姜辛汤合玉屏风散加减

        制附片6   干姜6       炙甘草10    云茯苓30  

细辛3     五味子10    前胡10      桔梗10

黄芪30    白术10      防风10  x10剂

辨证思路分析：临床诊疗疾病当注重体质，清·吴德汉《医理辑要·锦囊觉后编》说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱。”患者平素喜汗出，极易罹患感冒之疾，故知其表气素虚；入夜咳甚，受寒加重，阳虚亦存。综合分析，患者病机的核心在于元阳不足，元阳不足在上则阳虚不运，肺不布津，寒饮伏肺，故咳嗽咳痰，饮得温则化，故喜温饮。阴为阴邪，入夜阴重，故见入夜咳甚，遇寒加重。在外则卫阳不足，体表失于固摄及温煦，表现为恶风，汗出，极易感冒。

“病痰饮者,当以温药和之。”这是仲景治痰饮的基本原则。主方选用苓甘五味姜辛汤温肺化饮。方中干姜、细辛、五味子三药均性温入肺，干姜、细辛温肺化痰，五味子收敛肺气，三药联用，散中有收，收中有散，彼此协同，互相制约，体现了“温药和之”之义。咳嗽的病机在于肺失宣降，药用前胡降气止咳，桔梗宣肺祛痰，两者一升一降能恢复肺气宣发肃降。患者表虚汗多，故合用玉屏风散益气固卫敛汗。妙在一味附子，外能扶卫阳固表，内能补元阳散寒。正如《本草正义》所言：“外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷”。

二诊：因路途遥远，服上方后未及时就诊。诉服上方后，咳嗽痊愈，但仍畏寒，尤以背心部发凉感明显，咽干，手足欠温，二便可，食纳可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

      附子10    桂枝6     熟地黄15   山茱萸15  

山药10    当归10    杜仲10     枸杞10  

鹿角胶10  菟丝子10  巴戟天10   黄精10  

玄参15   x20剂

    辨证思路分析: 服上方后咳嗽痊愈，患者阳虚之病机已属无疑。然而患者仍畏寒，手足欠温，且以背心部发凉感明显，按照经络辨证，背为督脉所主，督脉两络于肾，且督脉主阳，今肾督阳虚，不能温煦经脉则背寒。《伤寒论》云：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”亦说明“背恶寒”系少阴阳气亏虚特征性症状之一,故方用右归丸加减，温补肾督之阳。

患者咽干，乃阳气亏虚，虚阳上浮为患，故加用玄参引浮游之火下行。陈士铎在《本草新编》论述到：“夫浮游之火，正下焦之火，非上焦之火。……下焦之火，非出之于肝木，即出之于肾水。肝、肾之火，皆龙雷之火也，忽然上腾，忽然下降，其浮游无定之状，实予人难以捉摸，非大用玄参，乃水不足济火，其焚林劈木之威，有不可言者矣。”

张景岳认为：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”故方中用熟地黄、山茱萸、山药、鹿角胶等滋阴，少佐附子、桂枝生少火之气。”叶天士《临证指南》说：“鹿茸壮督脉之阳，鹿胶补督脉之血”，鹿角胶温补督脉之佳品。