皮肌炎病例传承实录

时间

2020年05月27日

地点

名中医馆会议室

老师

卿照前

参加人员

王双双、夏倩等

记录人

洪海燕

主题

皮肌炎病例传承实录

培训内容及评价：“皮肌炎病”医案一则。

熊某，女，57岁。初诊：主诉手指末端发红3月，伴四肢近端肌肉乏力1月。3月前因因手指末端发红于湘雅医院就诊，诊断为“皮肌炎”，予以甲泼尼龙40mg Qd，沙利度胺片50mg Qd，硫酸羟氯喹片0.1g Qd治疗，病情未见缓解，呈加重趋势，1月前又出现近端肌肉乏力，进行性加重，现行走平地无大碍，但蹲下后站立、爬楼梯、起床、上公交车等动作困难，上公交车需两人辅助，手臂无力抬举，双上肢浮肿，双下肢轻度水肿，面浮，吞咽米饭、馒头等食物有梗阻感，腰部及双上肢多发红斑。近2日咳嗽，咳绿色脓痰，纳可，寐可。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

仙鹤草30  仙茅6   淫羊藿10  黄芪60

白参10    升麻5   柴胡5     桔梗15

当归15    白术10  茯苓15    滑石20

绿豆衣10  甘草10  芦根20    薄荷10

薏苡仁30   x16剂

卿照前：根据症状，这个病中医当诊断为什么？

    王双双：当属于痿证，痿证是指肢体筋脉强缓，手足痿软无力的一种病证，以下肢不能随意运动及行走者为多见，故有“痿躄”之说。此患者以近端肌无力为主症，蹲下后站立、爬楼梯、起床、上公交车等动作困难，上公交车需两人辅助，手臂无力抬举，与痿症极为符合。

    卿照前：哪么痿证发病的病机是什么？

夏倩：引起痿证常见的原因有过度悲哀、过思房劳、以水为事等，其病机主要有热盛津伤，或湿热蕴结，四肢筋脉失养，痿弱不用。

《素问玄机原病式·五运主病》说：“痿，谓手足痿弱，无力运行也。”所谓痿者，萎也，水枯则萎，水湿过多亦萎。故此《素问·痿论》曰：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄.”《三因极一病证方论·五痿叙论》指出：“随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致内脏精血虚耗，荣卫失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱无力以运动，故则痿躄”，并明其病机“痿躄证属内脏气不足之所为也。”

卿照前：那就请你将本案的病因病机进行一下简要的分析？

洪海燕：就本案来说，其主要症状有2点，一是四肢无力，表现为蹲下后站立、爬楼梯、起床、上公交车等下肢无力症状，手臂抬举无力，吞咽米饭、馒头等食物有梗阻感也是食道肌肉无力。二是水肿，面浮，双上肢浮肿，双下肢轻度水肿。《素问·太阴阳明论》说：“脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”“足太阴者……其脉贯胃属脾络嗌”，病人四肢无力，吞咽困难，结合舌淡红，脉沉细，当为脾胃气虚。脾主四肢，主运化，今脾气亏虚，导致水湿内停，故见面浮、四肢水肿。

卿照前：分析得很透彻!下面哪位同学说说痿证的治疗法则？

王双双：对于痿证的治疗，《素问·痿论》提出了“治痿独取阳明”的论点。

阳明即足阳明胃经，“胃为水谷之海”、气血生化之源，“阳明多气多血”（《灵枢·九针论》），脾主运化，胃主受纳，脾胃将饮食水谷化生为水谷精微，并藉心肺之气将水谷精微布散全身，润泽肌肤、滑利关节、充养筋脉。《素问·经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……,水精四布,五经并行”。指出筋脉、肌肉、四肢、百骸皆赖五脏精气以充养，而五脏精气津液皆源于脾胃。故《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。”宗筋，指众筋汇聚之处，又泛指全身的筋膜，《素问·五脏生成》云：“诸筋者，皆属于节。”宗筋具有约束骨骼、主司关节运动的作用。由于“阳明多气多血”，故阳明充盛，气血充足，筋脉得以濡养，则筋脉柔软，关节滑利，运动灵活。所以治痿要重视健脾胃。

卿照前：《素问·痿论》曰：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”如何解释？

洪海燕：肺热叶焦，发为痿躄，主要的机理在于热邪伤肺，以致肺不能宣发，不能将胃上输的水谷精微输布，以致肌、筋、骨、脉、脏腑组织失养，而发为痿证。

卿照前：下面请哪位来分析下本案的处方用药。

王双双：本案病机已明，故以健脾益胃为要，同时要佐以利水消肿。方用大剂黄芪配白参补益脾胃之气，臣以升麻、柴胡升清阳实四肢，当归养血和血、滋养肌筋，白术、茯苓健脾祛实，滑石、甘草利水渗湿。用仙鹤草、仙茅、淫羊藿三味药物合用，大概是有激素样作用，能够调整人体的免疫功能，这是毛老师您对于风湿免疫病的经验用药吧。芦根、桔梗、薄荷、薏苡仁四味乃是对新感外邪，咳嗽痰黄而设，疏风清热、化痰止咳。

卿照前：为什么在方中要加绿豆衣一味？

洪海燕：为什么要加入绿豆衣一味呢？中医治病很强调因时用药，目前正为暑季，暑热下迫，易伤肺气，《素问·痿论》不是说了嘛：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”所以就加上绿豆衣清暑热，滑石、甘草为六一散，利水之外以暗含清暑热之意。

二诊：患者守上方一直服用，上症明显好转，现蹲下后可站立，可独立上公交车，手臂抬举正常，抬颈无碍，面部、上肢浮肿等消退。现症见：双膝冷痛、胫内侧下1／3轻度凹陷性水肿，双手指末端暗红，纳可，大便2-3日1行，矢气多，不咳。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。甲泼尼龙已减至20mg／d。CRP+免疫全套：正常。血沉：正常。肝肾功能电解质：大致正常。血常规：红细胞3.71×109。处方：

黄芪60   白参10    升麻5      柴胡5

桔梗10   仙鹤草30  淫羊藿10   仙茅6

当归20g  白术10    陈皮10     茯苓30

砂仁6  滑石30  甘草10  薏苡仁30   x14剂

停服沙利度胺、羟氯喹。前用益气健脾，利水消肿大法已见大效，故仍守前方加减。无外感之症，故去芦根、薄荷。虽有双膝冷之阳虚证，然方中淫羊藿、仙茅有温肾壮阳之功，故未再加其它温阳之品。大便2-3日一解，矢气多，加用砂仁配陈皮健脾理气。这方中未去桔梗，还暗含有升陷汤的寓义，黄芪、白参、升麻、柴胡、桔梗是老师将升陷汤去知母加人参的固定用法。

三诊：患者一直守上方，每日1剂，现手指不紫，下肢不肿，扪之肢末凉。已无明显不适，可以正常从事工作。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

当归10    桂枝10   白芍10   细辛5  

通草10    白参10   黄芪30   仙鹤草30

淫羊藿10  仙茅6    白术30   茯苓30

升麻5     柴胡5    桔梗10   炙甘草10  x14剂

卿照前：患者病情基本缓解，为什么要合用当归四逆汤呢？

夏倩：患者病情基本缓解，所以处方仍守前法巩固之，为什么合用当归四逆汤呢？当归四逆汤出自于《伤寒论》：“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”，“四逆”指的是四肢末端不温，其病机为阳虚有寒，用伤寒方讲究方证对应，有是证用是方，患者现在唯一突出的症状是肢末凉，故合用之。至于该方的功效、组方大家都很清楚，不赘言了。