膝关节退行性病变案治疗详解

授课时间

2020年05月16日

授课地点

名中医馆会议室

授课老师

卿照前

听课人员

王双双、洪海燕等

记录人

夏倩

授课主题

膝关节退行性病变案治疗详解

培训内容及评价：王某，女，68岁。初诊：右膝关节肿痛，屈伸不利，不能站立、行走2月，曾在长沙某市医院住院，经影像学检查明确诊断为膝关节退行性病变，治疗月余病情无好转。刻诊见：双膝疼痛，右膝不能站立，立则疼痛难忍，行则依附拐杖，局部无明显红肿，二便可，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。

    中医诊断：痹症

    证型：肝肾亏虚，湿瘀痹阻

    西医诊断：膝关节退行性病变

    治法：培补肝肾，通痹止痛

    方选：左归丸合四妙丸合活络效灵丹加减

        熟地20    山茱萸15   山药15    木瓜15g

怀牛膝15  薏米30     苍术15    黄柏10g

川断10    杜仲10     补骨脂10  骨碎补10g

当归10    丹参10     乳香6     没药6  x14付

    辨证思路分析：《内经》有云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动，八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣;骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”可见老年膝痛，多为肝肾精气亏虚，不能滋养筋骨而致，亦即“不荣则痛”。

《素问•痹论》所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”患者发病于长夏，实乃肾气亏虚，湿热乘虚内侵，阻滞经脉，而发为膝关节疼痛。

故方用左归丸以培补肝肾，填精益髓。方中熟地滋肾填精；山茱萸养肝滋肾；山药补脾而滋肾；川断、杜仲、补骨脂、骨碎补、牛膝以益肝肾，强腰膝，健筋骨。当归以补血活血而止痛；合用四妙丸清热利湿，舒筋止痛。加木瓜走膝部化湿舒筋通络。对痹久不愈，邪入经络，必致血脉不畅，故用活络效灵丹以活血祛瘀，通络止痛，方中丹参活血祛瘀止痛；当归补血活血，祛瘀而不伤血；配乳香、没药活血行气止痛。

     二诊：疼痛大减，弃杖，无明显红肿，舌质淡红，苔薄白，脉弦。上方去乳香、没药，加菟丝子15，巴戟天10。14付。

辨证思路分析：患者症状明显改善，可弃杖行走，故去乳香、没药行气止痛力强之药，加菟丝子、巴戟天之温肾益精之功以巩固疗效。

     三诊：膝微疼，余无明显不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

 守方。20付。 辨证思路分析：效不更方。

     四诊：膝胀，肢凉，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

     前方去苍术、黄柏，加仙茅10，淫羊藿10，桂枝5。14付。

 辨证思路分析：患者症状缓解，故仍用上方。然现感膝胀且肢凉，为久用清热利湿之品，损伤阳气，故去清热燥湿之苍术、黄柏，加仙茅、淫羊藿补肾温阳除湿，桂枝温通经脉。

     五诊：症大减，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守方。30付。

辨证思路分析：患者症状大减，守方以待。

六诊：膝关节活动大为好转，微痛，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

        熟地15    山茱萸15  山药10    补骨脂15

骨碎补10  当归15    菟丝子10  川断10

杜仲10    怀牛膝15  仙茅6     淫羊藿10

丹参10    田三七5（吞）   x20付

辨证思路分析：患者膝关节活动大为好转，故守方思路不变。微痛，可视为因患者年老体虚，肝肾不足所致，故继用左归丸以培补肝肾，填精益髓；继用补骨脂、骨碎补、菟丝子等温肾阳，益精血；患者疼痛大减，故去活络效灵丹，用丹参、三七养血和通络。

     七诊：平行可，上楼时右膝时微有疼痛感，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

        熟地15    山茱萸10   山药10    杜仲10

当归10    菟丝子10   怀牛膝15  补骨脂10

骨碎补10  川断10     木瓜10    川芎10  x30付

   辨证思路分析：退性行病变为年老肾虚之人易得，诸症基本缓解，仍方以左归丸加补骨脂、骨碎补、川断当以益肾强筋健骨，木瓜引药入膝化湿舒筋，川芎活血止痛以巩固之。