腹泻2年、泻下洗肉水样便2月案

2020-04-18 00:00未知

授课时间	2020年04月18日		授课地点	名中医馆会议室
授课老师	卿照前	听课人员	王双双、夏倩等		记录人	夏倩
授课主题	腹泻2年、泻下洗肉水样便2月案
培训内容及评价：“腹泻2年”医案一则。于某，女，40岁。首诊:腹痛腹泻反复发作2年，近2月尤甚，在当地医院诊治2月余，症状无明显改善，反加重。近20天每日腹泻4-5次，腹痛即泻，大便泻下如洗肉水样，泻后痛减。舌质红，苔黄腻，脉细濡。肠镜显示为慢性非特异性结肠炎。西医诊断：慢性非特异性结肠炎中医诊断：大瘕泄病机：湿热内蕴，肝木乘脾治法：清化湿热，抑肝健脾方药：仙桔汤合痛泻要方加减仙鹤草30 桔梗10 陈皮10 防风10 白术10 白芍10 槐花10 侧柏叶10 白头翁10 枳实10 茯苓10 黄芩10 炙甘草10 x14剂辨治思路详解：患者病久不愈，以每日腹泻4-5次，腹痛即泻，大便如洗肉水样，泻后痛减为主症，其病机为饮食劳倦伤脾，脾伤而运化失常，湿邪内蕴，郁而化热，终致湿热内滞，客于大肠，病久难愈，此其一也。舌质红，苔黄腻，脉细濡即为湿热之明证；脾虚每每肝木乘土，所谓“脾愈虚而肝愈强”，此其二也。此类患者，常表现为腹痛即泻，泻后痛减。故其治疗，当清化湿热与抑肝健脾双管齐下。方中仙鹤草涩中有补，清热止泻；桔梗辛制其肝，以其涩治其滑；槐花、侧柏叶、白头翁、黄芩、茯苓清化大肠湿热；陈皮、防风、白术、白芍抑肝健脾，枳实理气止痛；甘草调和诸药。复诊: 腹痛腹泻大减，大便质地明显好转，已不如前像洗肉水样，但仍偏溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。仙鹤草30 桔梗10 陈皮10 防风10 白术10 白芍10 槐花10 侧柏叶10 白头翁10 枳实10 茯苓10 黄芩10 炙甘草10 赤石脂15 x14剂辨治思路详解：症减，舌质淡红，舌苔已从黄腻变成薄白，可见湿热已化。大便仍溏，已无明显湿热之征，故加赤石脂涩肠止泻按：赤石脂为收敛固涩止泻要药，每用于脾肾虚寒滑泻不止。早在《金匮要略》中就有记载：“下利，便脓血者，桃花汤主之”。该方即由赤石脂、干姜、粳米组成。其中赤石脂重用至1斤，配1两干姜，可见其下利脓血为虚寒性。黄树曾在《金匮要略释义》中说：“此证主以桃花汤，足证属于虚寒而非实热。所解之脓血，色必暗而不鲜，其脉必细微。腹痛喜温及手按，且必无里急后重之证。”陈念祖说：“此为利伤中气及于血气”。而黄元御说：“桃花汤粳米补土而渗湿，干姜温中而驱寒，石脂敛肠而固脱也”。而对于赤石脂该品的药性，赵以德《金匮玉函经二注·卷十七》论述最为精要：“赤石脂在血理血，在水理水，在脱则固，在涩则行，所以知其行泣也”，可见该品行涩皆俱。然若是热毒为患，下利便脓血不可轻用。总宜遵《医宗金鉴》之要旨：“初病下痢便脓血者，大承气汤或芍药汤下之；热盛者，白头翁汤清之；若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也。” 三诊: 服上方5剂后，大便即成形，上药服完后，其后病情一直稳定。近10天未服药，又开始出现大便偏溏。舌质红，苔黄腻，脉细濡。仙鹤草30 桔梗10 陈皮10 防风10 白术10 白芍10 槐花10 侧柏叶10 白头翁10 枳实10 茯苓10 当归10 炙甘草10 x14剂辨治思路详解：停药过早，余邪未能祛尽，病有来复之势，苔黄腻，仍需清热祛湿，故仍守前法而不用赤石脂。四诊：服上剂，病情很快控制，药未尽剂，大便已成形，排便次数正常，腹无不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。党参10 白术10 茯苓20 陈皮10 仙鹤草20 桔梗10 x10剂辨治思路详解：病势渐去，湿热已尽，转手健脾，仍以仙、桔为主药，配以党参、白术、茯苓、陈皮健脾理气以复脾之健运。