高度水肿西药无功，中医获效

授课时间

2020年04月07日

授课地点

名中医馆会议室

授课老师

卿照前

听课人员

王双双、夏倩等

记录人

夏倩

授课主题

高度水肿西药无功，中医获效

培训内容及评价：“水肿”医案一则。

某患，女，70岁。曾因右股骨粗隆间骨折住院，既往有冠心病、心脏扩大病史。骨折后长期卧床，并发了压疮，其后又出现重度肺部感染，经1周四联抗生素治疗，病情日渐加重，转入我科。经治好转，但后又出现了脑梗死，转入中风专科。在叙述其高度水肿诊疗过程前，先简单地说说其重度肺部感染在我们科抢救的经过。

患者由骨科转入内科，症见神志欠清，静卧不烦，呈昏睡状态，右下肢架在勃朗架上做骨牵引，上半身平仰卧于床，面部苍白浮肿，离很远都能闻及喉间痰鸣，咳嗽，不断咳出大量白色泡沫痰，但自己吐不出来，其女不断地用手指在患者口中掏痰，护士也在一边不断地使用吸痰器吸痰。扪之四肢不温，问之小便量少，已3日未曾进食，大便未解，唇绀，张口呼吸，舌面淡而多津，舌底淡红而干，苔少而白，脉沉细。双肺可闻及大量痰鸣啰音。心电监护示：窦性心律，110次/分，血氧饱合度87%，呼吸30次/分。

看完了患者，思索良久，找来患者家属，告诉家属这位患者已到病危的程度了。大家知道，肺部感染是老年人死亡的重要原因之一，但不能轻易就放弃了。首先我要求患者做的第一点就是先放弃牵引，为什么？患者在这种骨牵引的体位下不利于排痰，况且患者高龄，骨折移位并不大，如果只考虑骨折的预后，势必对控制感染不利，患者首先得留住性命，感染要是控制不了，骨折对位再漂亮也无意义。该如何辨证呢？根据患者神志欠清，静卧不烦，呈昏睡状态，喉间痰声辘辘，吐大量白色痰涎，四肢不温，小便量少，脉沉细无力。《伤寒论》里不是说嘛，“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”神志不清、静卧不烦与“但欲寐”极为相似。因此，首先考虑患者属少阴病，少阴阳气不足。结合四肢不温，小便量少，脉沉细无力，断为少阴阳气衰危，阳虚不能蒸腾气化，津液代谢失常，液聚而为痰，痰蓄于肺。《金匮要略》说：“病痰饮者，当以温药和之。”待患者阳回，饮邪自化，不祛痰则痰饮自祛，痰祛则无痰蒙蔽心神，神当自清，用方不将化痰作为首要考虑，而是从整体出发，不着眼于肺部感染的局部，根据患者阳气虚衰的主要病机，把扶阳放在第一位，此正合治病当求之于本的宗旨。方以四逆汤回阳，苓桂术甘汤温阳化饮，加桔梗、薏苡仁化痰排痰，细辛加强温阳化饮的作用。抗生素保留头胞吡胺，停用其他三种，联用阿米卡星。中药处方如下：

制附片6   干姜6    炙甘草10  桂枝10

茯苓20    桔梗15   细辛3     生黄芪30

薏苡仁30  x1剂，鼻饲。

中午服药，2小时后咳吐大量白色泡沫痰，足有一痰盂，患者神志转清。

再诊，患者神志转清，诉口干，仍咳白色泡沫痰，昨日入夜小便5次，色清，大便已解，色黄软，舌质淡而干，脉沉细。心电监护：窦性心律，93次/分，血氧饱合度98%，呼吸22次/分，双肺啰音较前大量减少。患者口干、舌质淡而干有津伤的征象，随转方如下：上方去附片，加前胡、紫菀、款冬花、五味子各10g，1剂，鼻饲。两天后，患者咳嗽好转，已能和医者进行交谈，效不更方，前方再进1剂。

至此，一个重度肺部感染的老年患者，仅3天不到，就步入了坦途，这是单用西医很难做到的。其后，病情逐渐好转，一周后停用抗生素；4天后可进正常饮食，大便成形，色黄软，偶咳，少痰，双肺未闻及干湿啰音。以参苓白术散加减继续巩固。

患者出现神志模糊，右侧肢体偏瘫，吞咽困难，饮水则呛，构音也不行，经X线头部断层摄影确诊为脑梗死。最近两周患者情况越来越差，全身高度水肿，神志也不清醒，呼之没什么反应，整天呻吟，咳嗽，喉中痰鸣。患者呻吟不断，烦躁不安，视其面部浮肿得厉害，肿得两眼睑都睁不开，以手压其胸腹、背骶均为凹陷水肿，两下肢肿得发亮，扪之不温，闻诊喉中痰鸣，痰白而稀，诊其脉细沉无力。家属说每日大便溏，日1-2次。撬开患者口，视其舌干萎无苔。

拟方：生黄芪50  茯苓30    生姜皮6  桑白皮10

冬瓜皮20  薏苡仁30  麦冬10   五味子10

在方中加桂枝、附片、大腹皮。说为什么要加桂、附？没看见患者舌质干萎而且没苔吗？我都用了麦冬、五味子益阴了。我说出了我的理由，于是老师起笔在方中加上了三味药：桂枝10，附片3，大腹皮10。效果如何？服药的第二天，患者停用西药利尿药的情况下，24小时尿量2700mL，第三天2400mL，第五天2300mL。第五天晚上我去看患者，眼睑水肿消退，已能睁开眼睛，和我交流了，咳痰大减，再看其肢体，水肿是十去七八，再看舌象，舌淡胖，水滑苔。舌质干萎而且没苔，当属典型的阴虚征象，为什么我主张使用桂、附温阳，又为什么要加行气利水的大腹皮呢？为什么用药后舌象会变为舌淡胖，水滑苔？

患者的主症是：水肿，咳痰多而清稀，四肢不温，大便溏薄。只要是学过中医的人，就能断出患者的主要病机关健在于脾虚不能健运，阳虚不能气化，以致水湿内停，痰浊内生。所以方以黄芪、茯苓、薏苡仁健脾渗湿，桂枝、附片温阳化气，生姜皮、桑白皮、冬瓜皮、大腹皮利水消肿。至于舌质干萎无苔的形成，与久用西药利尿、阳虚不能蒸腾津液上承于舌有关。故当以舍舌从证。临床要学会去伪存真，这样，方不会辨证有误。