不稳定性心绞痛

授课时间

2020年12月08日

授课地点

长沙市八医院办公室

授课老师

卿照前

听课人员

王双双、夏倩等

记录人

洪海燕

授课主题

不稳定性心绞痛

培训内容及评价：“不稳定性心绞痛 ”医案一则。

贺某，女，70岁。心电图示：窦性心律；V1-V5导联ST段低平或下移，T波倒置；不完全性右束支传导阻滞。初诊，刻诊见：阵发性胸闷、心悸。口干、口苦，纳可，夜寐欠安，多于凌晨2-3时惊醒，大便干结。舌质淡红，苔黄腻，舌下脉络青紫，脉沉弦。

西医诊断：不稳定型心绞痛    

中医诊断：胸痹、心悸

    病机：痰热郁阻少阳，枢机不利，胆火夹痰热上扰心包

    治法：和解少阳，调达枢机，清胆化痰，宁心定悸

    处方：柴胡温胆汤加减

        柴胡 5    黄芩10    法夏10     竹茹10

枳实10    陈皮10    茯苓30     炙甘草10

川芎10    丹参30    夏枯草10   酸枣仁15  x14付 

辨证思路分析：仲景《伤寒论》有云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”又云：“伤寒中风，但见一证便是，不必悉具。”又云：“足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴；别者入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝，贯心，以上挟咽……”，“三焦手少阳之脉……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦。“手少阳之别，名曰外关，去腕三寸，外绕臂，注胸中，合心主。”患者口干、口苦，大便干结，苔黄腻，脉弦，可知病位在少阳，病性为痰热。痰热郁阻少阳，三焦枢机不利，胆火夹痰热循经上扰心包，心神失养，则见心悸，夜寐不安；《灵枢·经脉》云：“足少阳之别，名曰丰隆，左踝八寸，别走厥阴，下出足跗。”脏腑相连，胆火顺经而传，致肝胆表里同病，根据子午流注，丑时乃足厥阴肝经气血循环旺盛之时，肝经挟胆热，热扰心神，故见凌晨2-3时惊醒。

治宜和解少阳，调达枢机，清胆化痰，宁心定悸，方选柴胡温胆汤加减。方中柴胡为治少阳之要药，可疏解少阳郁滞，调达少阳之气；黄芩苦寒，可清泄少阳邪热，二者合用，共收和解少阳之功。陈皮理气，与柴胡共疏气机；法夏、竹茹共用清热化痰；枳实行气化痰，使痰随气下；茯苓健脾渗湿以杜生痰之源；甘草调和诸药。上八味即成柴胡温胆汤。配伍酸枣仁安神定悸；夏枯草清泻肝火，伍法夏可交通阴阳以助眠；“血中气药”川芎与丹参合用，活血通络，养血安神，兼有行气之功。诸药合用共奏和解少阳，调达气机，清胆化痰，宁心定悸之效。

注：《灵枢·经脉》云：“胆足少阴之脉……是动则病：口苦，善太息，心胁痛，不能转侧……”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下淡淡，恐人将捕之，嗌中口介口介然，数唾……”。《灵枢·四时气》曰：“……善呕，呕有苦，长太息，心中澹澹，恐人将捕之，邪在胆……”说明早在2000年前的《内经》已经明确指出少阳胆经气机不畅，可以导至心脉瘀阻、心神被扰，而发为心痛、心悸等症。其治当从胆治心，方总不外小柴胡汤加减，血瘀者佐入活血之品，如丹参、三七、川芎、水蛭等品；兼痰阻者，配以瓜蒌、薤白、法夏、郁金以化痰；痰火扰心者，宜合入温胆汤清胆热，另可加入石决明、龙骨、蛇含石清火重镇以安神。

    二诊：患者诉胸闷、心悸缓解，夜寐可，大小便正常。舌质淡红，苔黄腻，脉沉细弦。

    前方加田三七5、水蛭15。14付。

    辨证思路分析：患者病情好转，前方再加田三七、水蛭增强活血通络之功。