支原体感染发热2月不退案

授课时间

2020年10月18日

授课地点

二楼门诊

授课老师

卿照前

听课人员

欧静、柳颖等

记录人

欧静

授课主题

支原体感染发热2月不退案

培训内容及评价：“支原体感染发热2月”医案一则。

李某，男，14岁。首诊：发热2月，患者2月前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，体温在37.3-38.0℃之间，以下午明显，伴头晕乏力，无头痛、畏寒、寒战，无夜间盗汗，无明显咽痛、咳嗽、咳痰，无四肢酸痛、皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，至当地医院就诊，查血常规示白细胞10.3×10^9/L，考虑急性上呼吸道感染，予以头孢类抗生素（具体不详）抗感染治疗2天后，患者症状无好转，完善检查：支原体抗体（MP-Ab）：阳性（1:320）。结核抗体：阴性。胸部CT：未见异常。肝胆脾胰泌尿系彩超：未见异常。PPT：阴性。乙肝三对：乙肝表面抗体阳性。单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM、单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM、风疹病毒抗体IgM、弓形虫抗体IgM均为阴性。肝肾功能、风湿检查、降钙素原检测均为阴性。考虑肺炎支原体感染，予以阿奇霉素灌肠治疗，仍有低热，复查肺炎支原体抗体（MP-Ab）：阳性（1:160），考虑肺炎支原体感染，以阿奇霉素注射液治疗1周，头晕乏力稍有好转，仍低热不退，查血常规：中性粒57.5%，红细胞5.06×10^9/L，血红蛋白142g/L，血小板236×10^12/L；4月28日复查血常规：白细胞7.08×10^9/L,中性粒51.5%，红细胞5.49×10^9/L，血红蛋白161g/L，血小板233×10^12/L，经检查排除支原体阳性，余未见明显异常。近2月多处求医，效果不显，后转入省人民医院住院治疗，开展疑难病例讨论，亦无特殊发现，治疗无明显好转后出院。

    现症见：低热，午后加重，体温波动在37.5-38℃之间，身重，酸软。舌质淡红，苔黄厚腻，脉滑。

西医诊断：发热查因 支原体感染

中医诊断：湿温

    病机：湿热郁阻

    治法：宣畅气机，清利湿热

    方选：三仁汤合蒿芩清胆汤加减

处方：杏仁10    薏苡仁30   豆蔻10    法半夏10

厚朴10    通草10     滑石30    甘草10

柴胡10    黄芩10     青蒿6     淡竹叶10

茯苓30  x3剂

   辨证思路分析：吴鞠通在《温病条辨》中有云：“温者热之渐，热者温之极也。湿盛为热，木生火也。热极湿动，火生土也。上热下湿，人居其中而暑成矣……暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，偏于暑之湿者为湿温。”患者病发于夏季，阳热较盛，雨水且多，热蒸水腾，湿热邪盛，伤人致病，而发为湿温。湿性黏滞，易阻气机，胶着难解，故患者病程缠绵难愈。湿热裹结，热蕴湿中不得发越，所以患者热象不明显，多为低热。午后是阳明经气主令，阳明为多气多血之经，故正气充盛，抗邪有力，所以体温较其他时间高。湿性重浊，阻滞周身，故患者出现身重酸软。黄腻苔当为湿热内蕴，停聚舌面所致。故患者总系湿热邪气阻滞气机而发为湿温。

叶天士在《外感温热篇》说：“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。”条文论述了湿热邪气不传入营分、血分，而留滞三焦的治法，应当“分消上下之势”，与患者病机相呼，故选三仁汤宣气化湿。方中用杏仁配竹叶宣透上焦以开通肺气。用白蔻仁芳香化湿，利气宽胸，畅中焦之脾气以助祛湿，薏仁配滑石、通草淡渗利湿，使湿热从下焦而去。厚朴、法半夏行气除满，增强理气除湿之功。诸药相合，宣上、畅中、渗下并行，使三焦湿热上下分消，气行湿话，热清暑解，水道通利，则湿温可除。三焦与胆同属少阳，为气机之枢，故亦合蒿芩清胆汤和解表里之半。取青蒿清透少阳邪热，辟秽化湿；黄芩、柴胡与青蒿相合，既可内清少阳湿热，又能祛少阳之邪；茯苓与滑石相配清热利湿，导湿热从小便而去。两方相合，留滞三焦之湿热邪气当得以解除。

二诊：仍低热，疲乏，纳差，便溏，口干。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

黄芪15   白参10   升麻5   柴胡5

苍术10   陈皮10   黄柏6   神曲6  

葛根20   泽泻10   白术10  杏仁10

薏苡仁30  豆蔻10  甘草10    x5剂

辨证思路分析：患者仍低热，而又有疲乏、纳差、便溏等脾虚之症。然黄腻苔转为薄白苔，可明热邪以去，而留有湿邪。故目前患者病机总系暑湿损伤脾胃。故用东垣之清暑益气汤清暑益气，除湿健脾。李东垣解析清暑益气汤云：“以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草，甘微温，补中益气为臣；苍术、白术、泽泻，渗利而除湿；升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛，青皮辛温，消食快气；肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热，补水虚者，滋其化源，以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐。名曰清暑益气汤……此正方已是从权而立之。”患者便溏，故祛润肠通便之当归；无肾虚之症，故祛五味子、麦冬以滋补生化其源泉；青皮为辛燥破气之品，故祛之；加用小剂量柴胡引少阳脉气上行，用以协助脾胃等经升发阳气。继用杏仁、豆蔻仁、薏苡仁通利三焦，分消湿邪，如此，标本兼治，当可见效。

三诊：现自觉低热，背心汗出，冷汗，畏风，鼻塞，疲乏，纳欠佳，二便可。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。今日门诊查腋温：37.1℃。

黄芪30    白参10     升麻5     柴胡5

陈皮10    白术10     苍术10    神曲10

杏仁10    薏苡仁30   豆蔻10    泽泻10

桂枝10    白芍10     生姜3片   大枣10个

炙甘草10  x5剂

辨证思路分析：患者旧疾未除，又发新症，“汗出、恶风、鼻塞”，为外感风邪。《伤寒论》12条：“太阳中风……汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”与患者新症相映，然观其舌脉症状，仍以暑湿损其脾胃为本，故在上方基础上合用仲景之桂枝汤调和营卫。

四诊：上症好转，现仅下午5点低热，腋温波动在37.3-37.7℃，持续半小时，伴背部汗出，不恶风，身体困重，口干，喜冷饮，疲乏，大便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

黄芪30    西洋参10    淡竹叶10    知母10

荷梗10    杏仁10      薏苡仁20    豆蔻10

白术10    茯苓30      甘草10   x7剂

辨证思路要点：患者仍有低热，伴有汗出而不恶风，乃体内热邪未尽，蒸津液而为汗；身体困重可知湿邪仍存，气机不畅；口干、喜凉饮、疲乏说明暑热已耗伤气津。王孟英在《温热经纬》卷四中提到：“湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者。东垣用清暑益气汤主治……此脉次证，自宜清暑益气汤以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实……余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷杆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也。”故改用王氏清暑益气汤清暑益气，养阴生津。患者热势不重，故祛苦寒之黄连；湿邪未尽，石斛、麦冬甘寒质润，滋腻恋邪，亦祛之；仍用杏仁、薏苡仁、豆蔻取三仁汤之意，宣畅气机，清利湿热；更加白术、茯苓培土利湿。