对一例心悸不安，善恐易惊活动后加重，休息后缓解的患者的病案讨论

时间

2019年07月19日

地点

二楼门诊

老师

卿照前

参加人员

王双双、夏倩等

记录人

洪海燕

主题

对一例心悸不安，善恐易惊活动后加重，休息后缓解的患者的病案讨论

培训内容及评价：患者的病史摘要：患者，男，45岁，体育老师，几乎每年多数时间都要上体育课大量运动。主诉：5年前运动后出现心慌气短，近来不运动时也有加重，心率增快，心跳加速，先后经多家医院各种治疗后缓解，在医院做过各种心脏方面的检查未见明显异常，曾做过心肌酶谱，心脏彩超，一般心电图。曾有不自觉夜间心慌乱数次，平时易感，活动或紧张后易汗，较常人量多。数月前开始出现早搏，发后如常人，间隔几天发作一次，无失眠多梦，无夜尿频多，现头晕，神倦，经常心悸不安，善恐易惊，活动后尤其严重，休息后好转，前胸时而胸闷不适，自感心脏时有停顿，夜间潮热，时有自汗，天气变化时怕冷，四肢欠温，舌淡红，苔薄白，脉略弱微结代。

还可以做哪些检查，治疗方案，依据。中医辨证分析，病名，症型，治则，处方，学员们谈谈自己的看法。

王双双：辨证分析：患者5年前就因为心气不足就在运动后出现心慌气短，逐渐加重。近来不运动时也有加重，心率增快，心跳混乱曾有不自觉夜间心慌乱数次，平时易于感冒。气为阳之渐，心气不足发展为心阳不足则活动或紧张后易汗。出现头晕，神倦，活动后尤其严重，休息后好转，心阳外越，神不守舍则出现心悸不安，善恐易惊，心主血脉，首先是主阳气，心阳不振，心血瘀阻则前胸时而胸闷不适，心下悸动。阳损及阴则夜间潮热，时有自汗。阳虚生外寒故天气变化时怕冷，四肢欠温。舌淡红苔薄白，脉略弱微结代更是心气不足、心阳不振、心血瘀阻的表现。治疗以温心阳，益心气，通脉散结。

病名：心悸 胸痹

证型：心气不足、心阳不振、心血瘀阻

治法：温阳益气，通脉散结。宁心安神

方选：炙甘草汤加味

人参10    干姜10    桂枝10    麦冬15

生地10    火麻仁12  当归12    阿胶10

赤丹参30  红花10    龙骨30    牡蛎30

琥珀10    大枣12枚  炙甘草15   水煎服

方中人参、桂枝、干姜、炙甘草益气温阳配麦冬、生地、 火麻仁滋阴润燥，取其阴中求阳，当归、阿胶养血生血使其气血生化有源。赤丹参、红花化瘀通络，龙骨、牡蛎、琥珀、大枣敛心气而安神宁心。共奏益气温阳复脉，化瘀宁心安神。

西医方面：这个病人是心脏病，是心功能不好引起的，没有心电图不知道是室早还是房早，最好提供心电图。诊断：冠心病？房性早搏，治以营养心肌，改善心肌供血主，同时注意休息。如丹参滴丸，辅酶Q 10，谷维素，银杏叶片等。

洪海燕：我认为：关健是要辨证分析，西医还可以做哪些检查，治疗方案--最少要做一个动态心电图心脏彩超，查肝肾功能，电解质，甲功也必要的。西医的治疗方法等心电图结果出来后再用药。心肾阴阳虚，桂枝龙骨牡蛎汤合肾气丸加减。或用中成药归脾丸与丹参滴丸试试。患者少阴心阳不足，用桂枝甘草汤加四逆汤加减。

卿照前：再分析：患者的职业，体育老师运动多，可能胸椎错位。第二胸椎脊神经支配心脏、冠状动脉，相应的脊神经受压后有可能引起心脏不适。做各种心脏检查未见异常，因其病根不在心脏。轻叩击或拇指按压病人背部胸椎，会有痛感。拍个胸片，如有问题需推拿正骨医生调理几次。病程较长了，久病必虚，得服中药，

辨证分析：患者长年大量运动致气血受损，劳则气耗，不能养心，故有“5年前运动后出现心慌气短，近来不运动时也有加重，心率增快，心跳混乱，经医院各种治疗后缓解，在医院做过各种心脏检查都没问题，曾有不自觉夜间心慌乱数次，经常心悸不安，善恐易惊，活动后尤其严重，休息后好转”；宗气虚弱，腠理不固，故有“平时易感，活动或紧张后易汗，较常人量多。”气血受损不能上荣清窍故有“头晕，神倦”；心脏失养日久，心脉失养，血脉不畅，心阳阻遏故有“ 数月前开始出现早搏，发后如常人，间隔几天发作一次，前胸时而胸闷不适，自感心脏时有停顿，天气变化时怕冷，舌淡红苔薄白，脉略弱微结代“气血不足，心阴亏损故有”夜间潮热，时有自汗”；

病名：心悸—气血不足

治则：补气益血，养心安神，通阳复脉。

药用：党参20   黄芪20    白术10    炙甘草10  

当归10   熟地10    枣仁20    五味子5  

桂枝10   麦冬10    玉竹10    茯神10   

龙骨20   桃仁10    红花10    瓜壳10  

薤白10  

处方二：

症型：心肾阴阳两虚型

诊断：心悸

治疗：《大补阴丸》《滋肾通关丸》《二仙汤》《牡蛎泽泻散》加减化裁

方药：生黄芪15  生地24   炙龟板18（先煎）仙灵脾12

肉桂心5   知母10   煅牡蛎15（先煎）黄柏10   

炒瓜蒌10  丹参10   浮小麦30        泽泻10          

五味子10  

结语：本例患者脉略弱微结代而非弦数，苔白而不红，是心阳、肾阳两虚症，故可用黄芪、肉桂而无忌，胸闷心悸症状，“冠心”及水汽上逆，故用大量熟地与肉桂配伍，有复脉汤之用意，配瓜蒌，丹参以展痹活血，又用牡蛎泽泻，滋肾通关二方以泄水利肾，本方有对心肾两脏，有阴阳，虚实，标本兼顾的作用。大家都回答得很好，尤其是你们的分析用药，我很赞同。