病历讨论---癃闭

时间

2017年10月08日

地点

二住院部五楼会议室

老师

卿照前

参加人员

王双双、夏倩等

记录人

洪海燕

主题

对因“肠阻手术后4日，小便点滴不通”的病案讨论

培训内容及评价：刘某，女，50岁。初诊日期：10月12日。因肠阻手术后4日，小便点滴不通，经抗炎、针及内服五散、补中益气汤加治疗，仍不见效，每日依靠导尿，故卿医生会诊诊察见患者小便点滴不通，小腹酸胀满，口苦咽干，烦引饮，舌红少津，苔黄，脉沉数。还可以做哪些检查，治疗方案，依据。中医辨证分析，病名，症型，治则，处方，成员们谈谈自己的看法。

洪海燕：应完善小便常规，尿培养等检查，小便点滴不通，甚则阻塞不通，小腹酸胀满，应诊断为癃闭证，患者术后四天应体内必有瘀血，故辨证为：瘀血败精，阻塞尿道，水道不通。

治法：行气散结，通利水道。

代表方：代抵当丸加减。本方活血化瘀散结，适用于瘀血阻塞水道所致的癃闭。

常用药：当归尾、山甲外、桃仁、莪术活血化瘀；大黄、芒硝、郁金通塞散结；肉桂、桂枝助气化。若瘀血现象较重，可加红花、川牛藤以增强其活血化瘀作用；若病久气血两虚，色无华，宜益气养血行，可加黄、丹参、当归之类；若尿路结石，可加金钱草、海金沙、瞿麦以通淋排石利尿；若见尿血，可春服三七粉、琥珀粉化瘀止血等。

王双双：本例患者因肠梗阻手术出现小便点滴不通之症，当属“癃闭”范畴。因湿热蕴结膀胱，故小便点滴不通，湿热互结，膀胱气化不利，故小腹胀满；湿热内盛，故口苦咽干；热盛伤阴，津不上承，故口渴引饮；舌红少津，苔根黄腻，脉沉数，皆为湿热内盛，灼伤阴津之象。脉证合参，乃温热结下焦，灼伤肾阴，膀胱气化失司之故。治当滋养肾阴，清利湿热，方选滋肾通关丸加味。

处方：黄柏12g  知母12g  肉桂5g  地肤子9g

百合30g  沙参18g  丹皮9g  白茅根30g

方中知母、黄柏清相火,相火得清则使膀胱免受炎灼；肉桂温补肾元，鼓舞气化；地肤子、白茅根清温热，利小便；百合、沙参滋水之上源；因术后故加丹皮凉血活血化瘀。

卿照前：本例患者病案王医生分析较全面。《丹心法・小便不通》:“小便不有气虚、血虚、有痰、风闭、实热。……气虚,用参、芪、升麻等,先服后世,或参、芪药中探时之；血虚,四物,先服后吐,或中探吐亦可；痰多,二陈,先服后吐；若痰气闭塞,二陈汤加木通、香附探吐之。

《景岳全书》:“凡癃闭之证……唯是气闭之证,则尤为危侯,然气闭之义有二焉:有气实而闭者,有气虚而闭者……今凡病气虚而闭者,必以真阳下竭,元海无根,水火不交,阴阳否隔,所以气自气而气不化水,水自水而水都不行。

气不化水则水结者有之,水都不行则浸渍腐败者有之。气既不能化,而欲强为通利,果能行乎？阴中已无阳,而再用著寒之剂能无甚平?理本甚明,何知之者不多见也。至若气实而闭者,不过肝强气逆移碍膀胱,或硫其气,或通其滞,或提其陷,而壅者自无不去,此治实者无难,而治虚者必得其化,为不易也”。