病案讨论-癃闭

时间

2017年09月28日

地点

本部二住院楼5楼会议室

老师

卿照前

参加人员

王双双、夏倩等

记录人

王双双

主题

对一例小便不通畅，后发展为小便点滴难出的患者的病案进行讨论。

培训内容及评价：患者病史摘要：曹某，男，70岁，近3月前出现小便不通畅，后发展为小便难出，遂去当地医院就诊并住院，方可小便。现症：患者仍留置导尿管，2月未拔出，其尿量颇少，尿色黄，伴大便秘结，舌苔薄黄腻，脉细数。根据已知病史情况讨论该病案的中医诊断及证型，并予以分析，在治法治则及方药方面谈谈自己的看法。

王双双：我认为中医诊断可以考虑为癃闭——气阴亏虚证，气化无源。

    患者主要以尿量少为主要症状，诊断考虑为癃闭，患者年龄较大，脉细数，大便秘结考虑以虚证--气阴亏虚为主，气虚无以推动津液输布，则无力推动尿液排出，阴虚津液生成不足，尿液生成之源缺乏。气阴亏虚，一方面生成动力不足，一方面生成原料不足，综合所致尿量减少，治以益气养阴，通利水道。予以滋肾通关丸合猪苓汤加减。用药：黄柏9g，知母9g，肉桂6g，猪苓9g，茯苓9g，泽泻6g，滑石6g，甘草6g。患者如有腰膝酸软等肾虚症状，可加用熟地、山药、山茱萸、牛膝等补肾阴。所以患者的病史收集不完整，没办法十分准确的对症下药。

夏倩：我认为这个患者也可以考虑为癃闭—— 膀胱湿热证。

患者主要以尿量颇少为主要症状，同意王医生诊断考虑为癃闭，患者尿量颇少，尿色黄，伴大便秘结，舌苔薄黄腻，考虑辨为膀胱湿热证。湿邪内阻，气机不畅，尿液生成受限，湿邪重浊粘滞，津液输布受阻，热邪煎灼津液在，则机体津液匮乏，导致尿液减少，尿液的生成主要脏腑在膀胱，所以我个人辨病位在膀胱。治以清热利热 通利小便。方选八正散加减，用药：黄柏9g，山栀9g，大黄6g，滑石6g，瞿麦9g，萹蓄9g，茯苓9g，泽泻6g，车前子6g。急则治其标，缓则治其本，其实患者年事已高因有些虚证的表现，患者复诊时应加用一些滋补的药，调节患者的阴阳。

卿照前：该患者诊断是癃闭是明确的，辨证我个人更倾向辨为膀胱湿热，治法清热利湿，通利小便。主方:加味通关丸合河间颠倒散。用药：黄柏15g,知母15g，肉桂粉(纱布包)3g,滑石30g,车前子30g，酒大黄6g,荆芥10g,川木通6g,冬葵子20g。10剂，水煎服。另:麝香4g，早、晚各冲服0.2g。复诊时诉小便量已增多，并可自行解出，咋日已去导尿管，大便亦通，舌苔薄黄，脉细略数。拟原方加减再进10剂，以彻底治愈。黄柏11g,知母10g,肉桂粉(纱布包)3g，滑石20g,车前子20g，酒大黄3g，荆芥10g，川木通6g，生甘草10g。10剂，水前服。

总结：按《素问.标本病传论》云:“膀胱病，小便闭。”癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。关于癃闭的病因，《诸病源候论》指出:“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”本案患者伴有尿色黄、舌苔薄黄腻、脉细数等一派膀胱湿热之象，说明此案是膀胱湿热阻滞导致的癃闭。故取治湿热癃闭的验方加味通关丸；并用刘河间治癃闭的颠倒散，取“外窍开，水源凿”之意。如此两方合用，湿热除，腑气通，小便亦自通。