反复头痛伴呕吐5年案治疗阐析

贺，女，37岁。初诊：反复头痛5年余加重半年，每月发作2次，伴恶心呕吐，偶伴头昏，服用止痛药缓解。现症见：阵发性头部胀痛、刺痛，头痛欲裂，情绪激动后疼痛加重，头痛先连及太阳穴后连及后颈部，现全头痛，痛则呕吐腹泻，喜辛辣，偶有双手小节疼痛，喜温饮，畏冷，肢冷，纳可，大便溏结不调，质粘，小便可，夜寐差，多梦，腰痛。月经后期，35日1行，经行腹痛，喜温敷，经色黯黑，血块多。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。血压：126/68mmHg。辅助检查：外院行CT检查未见异常。

    中医诊断：头痛

    西医诊断：偏头痛

    病机：肝郁不舒，寒饮上犯。

    治法：疏肝解郁，散寒降逆。

    处方：散偏汤合吴茱萸汤合三虫散加减。

      柴胡10g，黄芩10g，川芎25g，白芍30g，

当归10g，香附10g，吴茱萸6g，生姜3片，

炙甘草10g，大枣10枚，白僵蚕10g，全蝎3g（吞），

蜈蚣1条（吞）      7剂。

辨证思路分析：头痛乃临床常见病之一，对于功能性头痛的治疗是中医的一大优势。本案患者外院行CT检查未见明显异常，可基本排除器质性病变。然本案患者头痛有三个特点。其一，情绪激动后头痛加重，提示肝郁不舒为潜在病机。肝为血海，主藏血，下注胞宫，为妇人经血之本，肝气不舒，气滞血瘀，则经行后期、经行腹痛、经色黯黑。可见头部胀痛、头痛欲裂乃肝郁气滞，不通则痛所致。其二，患者喜温饮、畏冷、肢冷，喜食辛辣，痛甚则呕吐腹泻，痛经、喜温敷症状，此皆一派阴寒之象，可见其病机除肝郁之外，尚兼有阴寒之邪上犯清窍发为头痛之因素。从痛则呕泻、痛经，入手分析，其病位在肝，涉及脾胃，其病机为肝寒犯胃。其三，患者头痛经久不愈，“新病气结在经，久病血伤入络”，治疗上当配伍通络之品。

因此，治疗上以疏肝解郁、散寒降逆为基本大法。方选散偏汤疏肝解郁、柔肝止痛。陈士铎《辩证录》记载：“此病得之郁气不宣，又加风邪袭之于少阳之经……其病有时重有时轻，大约遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇拂抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户……治法急宜解其肝胆之郁气。”故用柴胡、香附疏肝解郁，黄芩配柴胡调和肝胆经气；肝体阴而用阳，白芍、当归养血柔肝止痛。川芎乃血中气药，李东垣谈到：“头痛必用川芎”，然而治疗头痛非大剂量不能取效，故方中川芎剂量较大

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”针对肝胃虚寒、浊阴上逆的病机，方宜选吴茱萸汤散寒降逆。许宏《金镜内台方议》卷8说：“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内甚也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受食也。以此三者之证，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”     

久病入络，非仅有草木之品能获功，必以虫类之品搜剔通络才能取效，故用三虫散通止痛。

按：散偏汤组成：出自《辨证录》卷二，全方由白芍15克 川芎30克 郁李仁3克 柴胡3克 白芥子9克 香附6克 甘草3克 白芷1.5克组成。主治肝郁气滞偏头痛，该方在临床上屡用屡效，是一首很难得的专病专方。方中川芎入少阳、厥阴经，为偏头痛、巅顶痛治疗之要药；白芷入阳明经，芳香走窜上行，助川芎以止痛；柴胡、白芍、香附子疏肝解郁，白芥子消痰，甘草调和诸药。

   方中诸药均好理解，为什么要用郁李仁一味，颇让人费解，郁李仁在临床用之最多的就是润肠通便。《本草新编》云：“郁李仁，味酸、苦，气平，降也，阴中阳也，无毒。入肝、胆二经，去头风之痛。……通关格，破血润燥，又其余枝。虽非当施之品，实为解急之需也。关格之症，最难开关，郁李仁善入肝，以调逆气，故能通达上下，不可不备也。”可见方中有郁李仁之功效乃是疏肝理气、降上逆之肝气、活血通肝络。《本草纲目》载：“郁李仁甘苦而润，其性降，故能下气利水。按《宋史·钱乙传》云，一乳妇因悸而病，既愈，目张不得瞑。乙曰，煮郁李酒饮之使醉，即愈。所以然者，目系内连肝胆，恐则气结，郁李去结，随酒入胆，结去，目则能瞑矣。此盖得肯綮之妙者也。”可见郁李仁善解肝气之郁结。

   余之临床经验，郁李仁通大便之力颇强，若无便秘，服之常导致大便溏泻，临床总以头痛兼有大便秘结者用之为宜，若无便秘，宜去之。

    头痛较前明显缓解，夜寐欠佳，难以入睡，寐差后双侧颞部胀痛，午睡后明显，服上药后腹泻，质稀，畏冷，纳可，现未用止痛药。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细弦。

前方去黄芩加白芷10g，酸枣仁15g。 14剂。

辨证思路解析：服用上方后头痛明显缓解，但服用上方后出现腹泻，实乃用药有不足之处，前方用柴胡配黄芩调和肝胆经气，但忽视了患者虚寒体质，以致脾胃阳气更损使然。故去苦寒之黄芩加辛温芳香之白芷祛风止痛，肝主藏魂，肝气不舒，则魂魄不安，故失眠多梦，以酸枣仁养心安神。

按：酸枣仁治失眠，临床医家就其生用、还是炒熟用，各执一词，颇有争议，宜正本清源。《本草图经》：“酸枣仁，《本经》主烦心不得眠，今医家两用之，睡多生使，不得睡炒熟，生熟便尔顿异。”《本草纲目》：“酸枣仁，甘而润，故熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；生用疗胆热好眠。皆足厥阴、少阳药也，今人专以为心家药，殊昧此理。”而《药品化义》云：“枣仁，仁主补，皮益心血，其气炒香，化为微温，藉香以透心气，得温以助心神。凡志苦伤血，用智损神，致心虚不足，精神失守，惊悸怔忡，恍惚多忘，虚汗烦渴，所当必用。又取香温以温肝、胆，若胆虚血少，心烦不寐，用此使肝、胆血足，则五脏安和，睡卧得宁；如胆有实热，则多睡，宜生用以平服气。因其味甘炒香，香气入脾，能醒脾阴，用治思虑伤脾及久泻者，皆能奏效。”

可见，其临床用药要点在于胆热者，宜生用，而肝胆血虚、心脾气虚所致不得眠，宜炒用，因且性寒，生用有益于清胆热，而炒用则去其寒性，宜于温补安神。

 

洪海燕