距骨骨折【病案2】

      马××，男，31岁。2012年11月11日初诊。

      主诉：右踝部肿痛，活动受限4天。

      初诊：患者从高处跌下，右足落地姿势不详，当时无昏迷、呕吐，即感右足部疼痛，且逐渐肿胀，遂至当地医院诊治。X线片示右距骨体骨折，予以临时固定，效果不显，为求进一步治疗来诊。现右足踝部肿胀、畸形、压痛，可扪及骨擦感。右足远端血运可，趾间可以活动，经X线片示右距骨体粉碎性骨折。并以同样诊断收治入院。

      围手术期处理：完善常规检查，重拍X线片及三维CT成像，肝肾功能、心电图等。完善术前准备，排除手术禁忌。术后拍片、换药，抗生素预防感染，中医中药辩证治疗。

      手术操作：多采用联合入路（内侧入路和沿腓骨前缘的外侧入路），显露踝关节和距下关节，先行距骨穹隆重造并松解所有骨折块，所有骨折块都进行复位，临时用克氏针固定（骨质缺损取自自体骨植入），C臂机证实骨折对位对可，关节面平整，行无头螺钉固定，冲洗伤口，逐层缝合，石膏托外固定。

      复诊：2012年12月10日。患者右足部仍有肿胀，皮肤暗红，无发热，伤口已愈合，经X线片证实距骨骨折对位可，关节面平整，内固定无松动，嘱继续石膏托外固定。同时予集成理伤片（用法：口服 每次6片 每日三次）。

      三诊：2013年1月14日。患者右足部肿胀，明显消退，局部皮肤基本正常，活动稍改善，经X线片复查示（石膏托拆除），右距骨体骨折对位可，关节面平滑，内固定无松动。嘱拆除外固定，逐渐加强功能锻练。暂不负重行走。同时予集成愈伤片（用法：口服 每次6片 每日三次）。

      四诊：2013年3月2日。患者已自行扶拐部分负重行走，局部无肿胀，活动基本正常，经X线片证实距骨体骨折已愈合，断端无硬化，内固定无松动。嘱扶拐负重行走。

     【按语】距骨体骨折为关节内骨折，其损伤机制往往为胫骨远端和跟骨的挤压挤压和撞击，是高能量轴向暴力所致。而距骨体解剖有具特殊性，局部血供欠佳，加之外力损伤，容易出现骨折延迟愈合、不愈合，甚至距骨缺血性坏死。因而粉碎性距骨骨折，破坏关节面，因而须积极手术干预，尽量达到解剖复位内固定，以维持局部稳定而避免骨折的二次损伤。